7·7·1 白通汤证与白通加猪胆汁汤证
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《中医伤寒》
<原文>
少阴病，下利，白通汤主之。(314)
葱白四茎 干姜一两 附子一枚，生，去皮，破八片
右三味，以水三升，煮取一升，去滓，分温再服。
<提要> 阴盛戴阳证证治。
<释义> 本条叙证太简，因“少阴病，下利”，就《伤寒论》所述即有寒热之异，生死之殊。从前后对勘和以方测证的方法来分析，本条之少阴病下利当属虚寒下利。根据315条“少阴病，下利，脉微者，与白通汤。”则知本证亦当是脉微；从方药来分析，方中用干姜、附子，则知本证亦属脾肾阳虚，阳气不能通达于四肢，是以本证还当有恶寒、四肢厥冷等证；白通汤即四逆汤去甘草加葱白，根据317条通脉四逆汤方后加减法，谓“面色赤者，加葱九茎”，因而推知白通汤证中应有“面色赤”一证，阳虚阴盛而见面赤，是阴盛格阳于上的表现，加葱白取其急通上下阳气。综上所析，白通汤证当有下利、恶寒、四肢厥冷、脉微、面赤等证，病机为阴盛于下，虚阳被格于上，治以白通汤破阴回阳，宣通上下。
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<选注>
方有执：少阴病而下利者，不独在经而亦在脏，寒甚而阴胜也。治之以干姜、附子者，胜其阴而寒自散也；用葱白而曰白通者，通其阳而阴自消也。(《伤寒论条辨·辨少阴病脉证并治》)
张路玉：下利无阳证者，纯阴之象，恐阴盛而格其阳，最钯之兆也，故于四逆汤中去甘草之缓，而加葱白于姜附之中，以通其阳而消其阴，遂名其方为白通，取葱白通阳之义也。(《伤寒缵论·少阴篇》)
程扶生：少阴病，谓有脉微细欲寐证也。少阴下利，阴盛之极，恐其格阳，故用姜附以消阴，葱白以升阳。通之者，一以温之而令阳气得入，一以发之而令阴气易散也。(《伤寒经注·少阴温散》)
汪苓友：病初起，寒邪便中少阴而下利，此寒邪不独在经而入脏矣。肾虚无火，不能制水，故下利，用白通汤者，成注云，温里以散寒也。(《伤寒论辨证广注·中寒脉证》)
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《医宗金鉴》：少阴病，但欲寐，脉微细，已属阳为阴困矣。更加以下利，恐阴降极，阳下脱也。故君以葱白，大通其阳而上升，佐以姜附，急胜其阴而缓降，则未脱之阳可复矣。(《订正仲景全书·伤寒论注·辨少阴病脉证并治》)
陈亦人：少阴病下利，有生死之殊，寒热之异。其死证大都属于阴盛阳绝，其可治证属寒的有四逆汤证、通脉四逆汤证、白通加猪胆汁汤证、桃花汤证等，其属热的有猪苓汤证、猪肤汤证等，各有脉证特点为依据。本条亦属少阴虚寒下利，但叙证很简。根据315条“少阴病，下利，脉微者，与白通汤”，因知本证也必然是脉微，另从方药推测，方中用干姜、附子，则知本证亦属脾肾阳虚，阳气不能通达于四肢，是以本证还当有恶寒、四肢厥冷等证候。本方即四逆汤去甘草加葱白，恐甘草缓姜、附之性，反掣急救回阳之肘，所以去而不用，加葱白取其急通上下阳气，根据317条通脉四逆汤方后加减法有“面色赤者加葱九茎”，因而推知白通汤证中应有面赤症状。(《伤寒论译释·辨少阴病脉证并治第十一》)
程昭寰：本条叙证甚简。若以“少阴病，下利”而即用白通汤是不够确切的。……本条应与下条(315条)合看，我们可以得出以下初步结论：其一“少阴病下利”或“下利脉微”，与白通汤。说明白通汤证是一个阳衰阴盛之证，其下无疑是虚寒性下利，既然虚衰阴寒下利，为什么不用四逆汤呢？这可能有两个原因：或者已用四逆汤无效而改用白通汤。或者少阴虚寒下利，因阴寒之极，已见格阳先兆，寒来阳困，阳争不得，欲脱未至，虽虚而且郁的状态，所以需要用白通汤破阴回阳。其二315条前后两段，前论白通汤，后段论白通加猪胆汁汤是白通汤的进一步发展。正因为白通汤是阳衰阴盛，阳虚且郁，而进一步发展就是阴盛格阳之证了。其三从方测证来看，姜附配葱白，姜附破阴，葱白通阳。通脉四逆汤方后注有“面色赤者，加葱九茎。”本方已用葱白四茎，无疑有格阳之证存在，只是没有白通加猪胆汁汤和通脉四逆加猪胆汁汤证那样严重了。由此我们可以认为，白通汤宜于脉微细，但欲寐，恶寒，身蜷，手足逆冷，下利，面赤等阳衰阴盛虚而且郁的证候。(《伤寒心悟·辨少阴病脉证并治》)
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<评述> 方氏、汪氏及《医宗金鉴》都认为本证用白通汤是急胜其阴而通其阳，可见本证是阳为阴困，证势较急。张氏、程氏认为本证是阴盛之极，恐有格阳。其实本证已经格阳，是阴盛于下而格阳于上，陈氏分析细致入微，通过前后联系方药分析，补出其症状，使之对白通汤证有一个全面的认识，对临床辨证大有好处。
<治法> 破阴回阳，宣通上下
<方药> 白通汤方
<方义> 白通汤由葱白、干姜、附子组成。就其药物组成，可以说是四逆汤去甘草加葱白，也可以说是干姜附子汤加葱白。方中姜附辛热，温经散寒，葱白辛温而善通阳，能使被格于上之阳气得以下达，而起宣通上下之用。全方有破阴回阳，宣通上下之功。
<方论选>
钱天来：白通汤，即四逆汤而以葱易甘草，甘草所以缓阴气之逆，和姜附而调护中州，葱则辛温行气，可以通行阳气而解散寒邪，二者相较，一缓一速，故其治亦颇有缓急之殊也。(《伤寒溯源集·少阴篇》)
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汪苓友：武陵陈氏云，白通汤者，谓葱白能通阳气，而因名白通也。少阴阳气原微，又为大寒所中，而独见下利一证，阴盛阳微，其势大危，故用姜附二味，使其从中焦直达下焦，补益真阳之气，而散极寒也。此方与四逆汤相类，独去甘草，盖驱寒欲其速，，辛热之性，取其骤发，直达下焦，故不欲甘以缓之也，而尤重在葱白。少阴为阴，天之寒气亦为阴，两阴相合而偏于下利，则与阳气隔绝不通，姜附之力，虽能益阳，不能使真阳之气必入于阴中，惟葱白味辛，能通阳气，令阴得阳而利可愈。盖大辛大热之药，原非吾身真阳，不过藉以益吾阳气，非有以通之，能令真阳和会，而何以有济之耶。(《伤寒论辨证广注·中寒脉证》)
周禹载：少阴下利，纯阴之象也，纯阴则必取纯阳之味以散邪而回阳，然有时阳不得回者，正以阴气窒塞，未有以通之也，故阴阳和而为泰，阴阳格而为否，真阳既虚，阴邪复深，姜附之性，虽能益阳，而不能使阳气必入于阴中，不入于阴中，阳何由复，阴何能去，故惟葱白味辛，可通于阴，使阴得达于阳，而利可除矣。(《伤寒论三注·少阴中篇》)
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王晋三：白通者，姜附性燥，肾之所苦，须借葱白之润，以通于肾，故名。若夫《金匮》云：“面赤者加葱白”，则是葱白通上焦之阳，下交于肾，附子启下焦之阳，上承于心，干姜温中土之阳，以通上下，上下交，水火济，则利自止矣。(绛雪园古方选注·温剂)
王旭高：少阴下利脉微，但用姜附扶阳止利，葱白通阳；不用甘草监制姜附者，欲其直达下焦，急温少阴之脏也。(《王旭高医书六种·退思集类方歌注·四逆汤类》)
《伤寒论方解》：日人山田氏认为，白通是人尿的别名，此方应加入人尿为主药。按方龙潭说：“童便能使阴与阳合，血气和平”，丹溪说：“人尿滋阴降火”。那末，加人尿配葱白以治头项痛、面赤、气逆诸证，其疗效当较胜。(《四逆汤类·白通汤》)
<点评> 本方以葱白伍姜附，主要取其温通阳气，使被格于上的阳气得以下达于阴。日人山田氏谓当有人尿，可供参考。汪、周之注均有发挥，王氏以三焦说明三物功能，颇有启迪作用。
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<临床应用>
⑴ 张仲景对本方的应用
1.治少阴阴盛于下，虚阳被格于上，见314、315条。
⑵ 后世医家对本方的应用
1.《肘后方》：白通汤，疗伤寒泄利不已，口渴，不得下食，虚而烦，方，即本方用葱白十四茎，干姜半两，更有甘草半两，炙。
2.《方极》：白通汤，治下利腹痛，厥而头痛者。
⑶ 现代应用
现代临床多用于阳虚阴盛之泻利、阳虚之高血压、雷诺氏病、眼科前房积脓(黄膜上冲)等病证。<1>
1.治阴盛阳虚之腹泻。朱氏曾用白通汤加味治疗阴盛阳虚之腹痛腹泻多例，均获较好疗效。如患者因腹痛腹泻5天，加重1天来诊。症见腹痛腹泻，大便清稀，日行10余次，伴畏寒，四肢厥冷，不思饮食。诊见面色浮红，神疲蜷卧，两目深陷，舌淡苔白，脉微细。诊为阴盛格阳证。治当破阴回阳，宣通上下。用白通汤加红参、砂仁、茯苓，水煎频服。服药1剂，面色浮红消退，他症减，但仍不思饮食。原方去葱白加炙甘草。连服2剂，腹痛除，食欲略振，他症续减。改服理中汤补脾健胃消食之品，连服4剂而愈。<2>
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2.治疗眼科疾病，陈达夫用白通汤加乌贼骨等治疗眼睛前房积脓(黄膜上冲)。<3>
3.治疗雷诺氏病(寒厥)，赵氏报道用白通汤治疗雷诺氏病。<4>
4.治阳虚头痛，刘氏用白通汤治愈二例阳虚头痛。<5>
另外，奚氏以白通汤加味治疗“证属阴竭阳脱，浮阳外越，心肾衰竭”之过敏性休克；<6>李氏用白通汤加味治疗“肝肾阳气俱虚，眩晕发厥；阴气下盛，虚阳上浮，致有戴阳证象”之妊娠厥逆；<7>
⑷ 医案选录
1.阳虚阴盛，虚阳外越证：王某，体质素弱，多服温补剂，渐强壮。次年3月24日晨，头晕，胸满，四肢逆冷，汗出，即延余诊，与四逆汤一剂，服后手足暖，汗收，能寝一时许，喜甚。不意甫醒辛苦如故，再服四逆汤稍顺。十时许，更辛苦，再服四逆汤(附子加重60克)，稍能睡，醒后辛苦异常。余曰病势剧烈，然非多服频服则药气过而寒气即发矣；遂改四逆为白通汤(附子用至90克)，入口如烘炉点雪，胸中之阴霾四散，暂安一时，乃嘱其用吴茱萸炒热，布包频频熨之，胸稍舒适，再拟白通原方加茱萸15克，频频服之，安然入睡，至三鼓未醒，余嘱勿扰，次晨往诊，已行动如常。后数日连续大剂四逆、白通，始复原。(黎庇留先生医案数则，广东医学·祖国医学版，1963，1：40)
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2.真寒假热，阴盛格阳证：杨某，男，31岁，1923年3月，病已廿日，始因微感风寒，身热头痛，连进某医方药十余剂，每剂皆以苦寒凉下并重加犀角、羚羊角、黄连等，愈进愈剧，犹不自反，殆至危在旦夕，始延吴(佩衡)诊视。斯时病者目赤，唇肿而焦，赤足露身，烦躁不眠，神昏谵语，身热似火，渴喜热汤水饮，小便短赤，大便数日未解，食物不进，脉浮虚欲散。此乃风寒误治之变证，外虽呈一派热象，是为假热，内则寒冷已极，是为真寒。设若确是阳证，内热熏蒸，应见大渴饮冷，岂有尚喜滚汤乎？况脉来虚浮欲散，是为元阳有将脱之兆，苦寒凉下，不可再服，惟有大剂回阳受纳，或可挽回生机。病象如此，甚为危笃，急宜破阴回阳，收敛浮越，拟白通汤加上肉桂主之。处方：附片60克(开水先煮透)，干姜60克，上肉桂10克(研末，泡水兑入)，葱白四茎。拟方之后，病家畏惧姜附，是晚无人主持，未敢煎服，次晨又急来延诊，吴仍执前方不变。并告以先用上肉桂泡水试服之，若能耐受，则照方煎服，舍此别无良法。病家乃以上肉桂水与之服，服后，旋即呕吐涎痰碗许，人事稍清，自云心中爽快，遂进上方。服一剂，病情有减，即出现恶寒肢冷之象，午后再诊，身热约退一二，已不作烦躁谵语之状，且得入寐片刻，仍以四逆汤加上肉桂主之。处方：附片100克(开水先煮透)，干姜36克，甘草12克，上肉桂10克(研末，泡水兑入)。服后身热退去四五，脉象稍有神，小便色赤而长，能略进稀粥。再剂则热退七八，大便始通，色黑而硬。……(录自《著明中医学家的学术经验》)
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<按语> 案一，大气积于胸中，大气不转则胸满；阴寒盛极，虚阳外越则汗出，头晕。此属寒入厥、少二阴之重证，故初服四逆汤而病不稍煞，后用白通汤加吴茱萸散厥少之阴寒，启一阳之生气，病始渐愈。此至重至绝之候，若见地不坚，稍缓则不能救矣。案二，其真寒假热阴盛格阳的辨证已如中所述，然而虽无面赤，但有目赤，亦是虚阳浮越之征。案中以上肉桂试服一法，实属经验之谈。当格阳之证消除后，现出阳虚阴盛之本象，治即从四逆汤增损，实属紧扣病机。至于姜附之用量，当因地而异，不可套用。
<现代研究>
白通汤复方的药理作用机制，目前尚未见报导，但对单味葱白的药理研究证明，葱白含挥发油，油中主要成分为蒜素。葱白挥发成分对白喉杆菌、结核杆菌、痢疾杆菌、葡萄球菌有抑制作用，此乃作用于细菌的酶系统所致。<1>
参考文献
⑴姚秀琴.伤寒论临床辨略.山东科学技术出版社，1995.9，424
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⑵朱不远.朱颜医案医话选(续).中医杂志，1980，2：14
⑶陈达夫.前房积脓(黄膜上冲)验案二例.成都中医学院附属医院资料汇编，1977，2：12
⑷赵林堂.中药白通汤治愈寒厥证的报告.哈尔滨中医，1960，2：22
⑸刘宇.治验二例，山东中医学院学报，1977，1：30
⑹奚风霖.休克验案四则.中医杂志，1987，7：21
⑺李筱圃.妇产科医案五则.云南中医学院学报，1979，2：40
<原文>
少阴病，下利，脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤脉暴出⑴者死，脉微续⑵者生。(315)
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白通加猪胆汁汤
葱白四茎 干姜一两 附子一枚，生，去皮，破八片 人尿五合 猪胆汁一杯。
右五味，以水三升，煮取一升，去滓，内胆汁、人尿，和令相得，分温再服。若无胆亦可用。
<词解>
⑴ 脉暴出：即脉象突然出现浮大躁动之象。
⑵ 微续：指脉搏渐渐而出。
<提要> 阴盛戴阳证服热药发生格拒的证治及预后。
<释义> 本条内容分三个部分，一是承上条继续讨论白通汤证的证治；二是讨论服白通后发生格拒的证治；三是讨论发生格拒的预后。
“少阴病，……与白通汤。”是承上条继续讨论白通汤证的证治。“下利，脉微”是补充出白通汤证的主证。脉微下利，证属少阴阴盛阳虚无疑，故当治以白通汤。
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“利不止，……白通加猪胆汁汤主之。”论述服白通后病势反而增剧的机理与治法。“少阴病，下利，脉微者，与白通汤。”阳虚阴盛之下利，与白通汤治疗，理应病情有减，今病情不见轻减反而增剧，不但下利不止，反而增见厥逆无脉、干呕烦等证，原因何在？根据仲景以“白通加猪胆汁汤主之”推测，此非药不对证，而是由于过盛之阴邪与阳药发生格拒所致，诚王太仆说：“甚大寒热，必能与违其性者争雄，异其气者相格也。”根据《素问·至真要大论》“甚者从之”的治疗原则，故仍主以白通汤，更加入咸寒苦降的猪胆汁、人尿以反佐，使热药不致于被阴寒之邪所格拒，从而达到破阴回阳的目的。
“服汤脉暴出者死，微续者生。”论服白通加猪胆汁汤后的的不同转归。阴寒之邪与阳药发生格拒，说明证情相当严重，并非一般的阳虚阴盛，所以即使采取了正确的治疗，其预后转归也未必尽如人意，必须严密观察药后的变化，以推测其预后。如药后“脉暴出”，则为虚阳完全发露于外，其预后多极坏，故曰“死”；如药后脉“微续”而现，为阳气渐复之象，其预后多较好，故曰“生”。
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<选注>
成无已：少阴病，下利，脉微，为寒极阴盛，与白通汤复阳散寒。服汤利不止，厥逆无脉，干呕烦者，寒气太甚，内为格拒，阳气逆乱也，与白通加猪胆汁汤以和之。《内经》曰：逆而从之，从而逆之。又曰：逆者正治，从者反治，此之谓也。服汤脉暴出者，正气因发泄而脱也，故死；脉微续者，阳气渐复也，故生。(《注解伤寒论·辨少阴病脉证并治》
尤在泾：脉暴出者，无根之阳，发露不遗，故死；脉微续者，被抑之阳，来复有渐，故生。(《伤寒贯珠集·少阴篇》)
钱天来：下利而脉微，足见阳气愈微，故与白通汤以恢复真阳，消除寒气，不谓服汤之后，利仍不止，反见四肢厥逆而无脉，阴邪上逆而干呕，虚阳受迫而作烦闷者，此非药之误也，以阴寒太盛，热药不得骤入，阴邪纵肆猖獗，扦格而不入耳，故用《素问·至真要大论》中热因寒用之法，从而逆之，反佐以取之，所谓寒热温凉，反从其病之义也。故用咸寒下走之人尿，苦寒滑下之猪胆，以反从其阴寒之性，导姜附之辛热下行，为反佐入门之导引，王启玄所谓下嗌之后，冷体既消，热性便发，使其气相从，而无格拒之患也。服汤后，其脉忽暴出者，是将绝之阳，得热药之助，勉强回焰，一照而熄，故死；若服汤而其脉微续渐出者，为阳气复回，故为生也。(《伤寒溯源集·少阴篇》)
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徐灵胎：暴出乃药力所迫，药力尽则气仍绝，微续乃正气自复，故可生也。前云其脉即出者愈，此云暴出者死，盖暴出与即出不同，暴出，一时出尽，即出，言服药后，少顷即徐徐微续也，须善会之。(《伤寒论类方·四逆汤类》)
《医宗金鉴》：此承上条详申其脉，以明病进之义也。少阴病下利脉微者，与白通汤，下利当止。今利不止，而转见厥逆无脉，更增干呕而烦者，此阴寒盛极，格阳欲脱之候也。若专以热药治寒，寒既甚，必反格拒而不入，故于前方中加人尿、猪胆之阴，以引阳药入阴。经曰：逆者从之，此之谓也。无脉者，言诊之而欲绝也。服汤后，更诊其脉，若暴出者，如烛尽焰高，故主死；若其脉徐徐微续而出，则是真阳渐回，故可生也。故上条所以才见下利，即用白通以治于未形，诚善法也。(《订正仲景全书·伤寒论注·辨少阴病脉证并治》)
章虚谷：下利脉微，与白通汤温脉升阳，而利不止，反厥逆无脉者，中气已败，阴阳格拒，故脉道不通，又干呕而烦，加猪胆汁、童便，反佐苦寒引阳药入阴，以交通阴阳之气，盖胆汁属少阳，童便入少阴，而少阳、少阴皆为枢，运其枢，使表里阴阳之气旋转从和，而制方之妙有如此。(《伤寒论本旨·少阴篇》)
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刘渡舟：服白通汤后，非但不效，反而病情加重，出现了“利不止，厥逆，无脉，干呕，烦”等证。这种证候的出现说明了两个问题，一是阴寒太盛，对大热之品拒而不受，并且更加激发寒邪，使病情加重。二是下利之后，不仅阳气受伤，而且阴液也耗损，白通汤只能温经回阳而不能滋阴，阴液不复则脉不出；阴不敛阳，虚热浮于上，故见干呕而烦。由于上述两个原因，治疗上当依《素问·至真要大论》“逆而从之，从而逆之”，“逆者正治，从者反治”的道理，变正治法为从治法。在白通汤基础上加猪胆汁、人尿，用苦咸寒反佐，使同气相求，引阳药直入阴分，既扶阳又育阴。……本证已发展到阴液下脱不能相继，虚阳上扰而被格拒的阶段。若服药后暴然出现脉大的，是元气欲脱的征象，预后凶险，故曰“服汤脉暴出者死”。若服药后脉由沉伏不出而渐渐来复，是寒邪渐退，真阳已回，正气渐复，疾病向愈的好征兆，故曰“微续者生”。(《伤寒论讲解·辨少阴病脉证并治第十一》)
陈亦人：……如果服白通汤下利不止，更增加厥逆无脉，干呕心烦，乃是阴邪与阳药发生格拒，又当于破阴回阳方中佐入咸寒苦降的猪胆汁、人尿，即白通加猪胆汁汤。阴证服阳药为什么会发生格拒？因为阴邪太甚的缘故。王太仆说：“甚大寒热，必能与违性者争雄”，所以必须于白通汤中加入咸寒苦降的胆、尿作为反佐，即《内经》所谓“甚者从之”之意。若无猪胆汁，单用人尿亦可。服白通汤后格拒的脉证，的确十分严重，是否能有治疗余地，“心烦”与否？是一个很值得注意的问题，因为烦是自觉证，知正气未亡，神气尚存。假使不烦但躁，为神气已亡，则无法挽救。厥逆无脉，服白通加猪胆汁汤后无脉转为有脉，自然是好事，但是必须注意脉出的情况，如果脉象突然显露，急疾搏指，乃阴液枯竭，孤阳无所依附的反常现象，预后极其危恶。只有脉象逐渐恢复，才是阴液未竭，阳气渐复的佳兆。(《伤寒论求是·少阴病篇》)
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程昭寰：……原服白通汤无效，在下利脉微的基础上，反而出现“利不止，厥逆无脉干呕烦”之证。仅于白通汤中加入人尿、猪胆汁，为什么就可使一部分患者脉“微续”而得生呢？王太仆和成无已作了答复。王太仆说：“热与寒背，寒与热违，微小之热为寒所折，微小之冷为热所消。大寒大热，必能与违性者争，与异气中格，是以圣人反其佐以同其气令声应气求也。”成无已说：“内经云：若调寒热之道，冷热必行，则热物冷服，下嗌之后，冷体既消，热性便发，由是病气随愈，呕哕皆除。情且不违而致益，此和人尿猪胆汁咸苦寒物于白通汤热剂中，要其气相从，则可去格拒之寒。”两家意见，反复说明本法的运用是遵《内经》“逆而从之”，“逆者正治，从者反治”的原则，变正治为从治之法。因为阴寒太盛，往往对大热之药拒而不受，若佐入苦咸寒之品顺从疾病阴寒之性，就可以使不致格拒不纳，这就是白通汤加猪胆汁人尿之理论依据。再从猪胆汁、人尿的药理作用来看，猪胆汁苦寒，从阴引阳气上升；人尿(以童便为佳)咸寒，导阴气以下接。使阴盛格阳之证..., 百拇医药
少阴病，下利，白通汤主之。(314)
葱白四茎 干姜一两 附子一枚，生，去皮，破八片
右三味，以水三升，煮取一升，去滓，分温再服。
<提要> 阴盛戴阳证证治。
<释义> 本条叙证太简，因“少阴病，下利”，就《伤寒论》所述即有寒热之异，生死之殊。从前后对勘和以方测证的方法来分析，本条之少阴病下利当属虚寒下利。根据315条“少阴病，下利，脉微者，与白通汤。”则知本证亦当是脉微；从方药来分析，方中用干姜、附子，则知本证亦属脾肾阳虚，阳气不能通达于四肢，是以本证还当有恶寒、四肢厥冷等证；白通汤即四逆汤去甘草加葱白，根据317条通脉四逆汤方后加减法，谓“面色赤者，加葱九茎”，因而推知白通汤证中应有“面色赤”一证，阳虚阴盛而见面赤，是阴盛格阳于上的表现，加葱白取其急通上下阳气。综上所析，白通汤证当有下利、恶寒、四肢厥冷、脉微、面赤等证，病机为阴盛于下，虚阳被格于上，治以白通汤破阴回阳，宣通上下。
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<选注>
方有执：少阴病而下利者，不独在经而亦在脏，寒甚而阴胜也。治之以干姜、附子者，胜其阴而寒自散也；用葱白而曰白通者，通其阳而阴自消也。(《伤寒论条辨·辨少阴病脉证并治》)
张路玉：下利无阳证者，纯阴之象，恐阴盛而格其阳，最钯之兆也，故于四逆汤中去甘草之缓，而加葱白于姜附之中，以通其阳而消其阴，遂名其方为白通，取葱白通阳之义也。(《伤寒缵论·少阴篇》)
程扶生：少阴病，谓有脉微细欲寐证也。少阴下利，阴盛之极，恐其格阳，故用姜附以消阴，葱白以升阳。通之者，一以温之而令阳气得入，一以发之而令阴气易散也。(《伤寒经注·少阴温散》)
汪苓友：病初起，寒邪便中少阴而下利，此寒邪不独在经而入脏矣。肾虚无火，不能制水，故下利，用白通汤者，成注云，温里以散寒也。(《伤寒论辨证广注·中寒脉证》)
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《医宗金鉴》：少阴病，但欲寐，脉微细，已属阳为阴困矣。更加以下利，恐阴降极，阳下脱也。故君以葱白，大通其阳而上升，佐以姜附，急胜其阴而缓降，则未脱之阳可复矣。(《订正仲景全书·伤寒论注·辨少阴病脉证并治》)
陈亦人：少阴病下利，有生死之殊，寒热之异。其死证大都属于阴盛阳绝，其可治证属寒的有四逆汤证、通脉四逆汤证、白通加猪胆汁汤证、桃花汤证等，其属热的有猪苓汤证、猪肤汤证等，各有脉证特点为依据。本条亦属少阴虚寒下利，但叙证很简。根据315条“少阴病，下利，脉微者，与白通汤”，因知本证也必然是脉微，另从方药推测，方中用干姜、附子，则知本证亦属脾肾阳虚，阳气不能通达于四肢，是以本证还当有恶寒、四肢厥冷等证候。本方即四逆汤去甘草加葱白，恐甘草缓姜、附之性，反掣急救回阳之肘，所以去而不用，加葱白取其急通上下阳气，根据317条通脉四逆汤方后加减法有“面色赤者加葱九茎”，因而推知白通汤证中应有面赤症状。(《伤寒论译释·辨少阴病脉证并治第十一》)
程昭寰：本条叙证甚简。若以“少阴病，下利”而即用白通汤是不够确切的。……本条应与下条(315条)合看，我们可以得出以下初步结论：其一“少阴病下利”或“下利脉微”，与白通汤。说明白通汤证是一个阳衰阴盛之证，其下无疑是虚寒性下利，既然虚衰阴寒下利，为什么不用四逆汤呢？这可能有两个原因：或者已用四逆汤无效而改用白通汤。或者少阴虚寒下利，因阴寒之极，已见格阳先兆，寒来阳困，阳争不得，欲脱未至，虽虚而且郁的状态，所以需要用白通汤破阴回阳。其二315条前后两段，前论白通汤，后段论白通加猪胆汁汤是白通汤的进一步发展。正因为白通汤是阳衰阴盛，阳虚且郁，而进一步发展就是阴盛格阳之证了。其三从方测证来看，姜附配葱白，姜附破阴，葱白通阳。通脉四逆汤方后注有“面色赤者，加葱九茎。”本方已用葱白四茎，无疑有格阳之证存在，只是没有白通加猪胆汁汤和通脉四逆加猪胆汁汤证那样严重了。由此我们可以认为，白通汤宜于脉微细，但欲寐，恶寒，身蜷，手足逆冷，下利，面赤等阳衰阴盛虚而且郁的证候。(《伤寒心悟·辨少阴病脉证并治》)
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<评述> 方氏、汪氏及《医宗金鉴》都认为本证用白通汤是急胜其阴而通其阳，可见本证是阳为阴困，证势较急。张氏、程氏认为本证是阴盛之极，恐有格阳。其实本证已经格阳，是阴盛于下而格阳于上，陈氏分析细致入微，通过前后联系方药分析，补出其症状，使之对白通汤证有一个全面的认识，对临床辨证大有好处。
<治法> 破阴回阳，宣通上下
<方药> 白通汤方
<方义> 白通汤由葱白、干姜、附子组成。就其药物组成，可以说是四逆汤去甘草加葱白，也可以说是干姜附子汤加葱白。方中姜附辛热，温经散寒，葱白辛温而善通阳，能使被格于上之阳气得以下达，而起宣通上下之用。全方有破阴回阳，宣通上下之功。
<方论选>
钱天来：白通汤，即四逆汤而以葱易甘草，甘草所以缓阴气之逆，和姜附而调护中州，葱则辛温行气，可以通行阳气而解散寒邪，二者相较，一缓一速，故其治亦颇有缓急之殊也。(《伤寒溯源集·少阴篇》)
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汪苓友：武陵陈氏云，白通汤者，谓葱白能通阳气，而因名白通也。少阴阳气原微，又为大寒所中，而独见下利一证，阴盛阳微，其势大危，故用姜附二味，使其从中焦直达下焦，补益真阳之气，而散极寒也。此方与四逆汤相类，独去甘草，盖驱寒欲其速，，辛热之性，取其骤发，直达下焦，故不欲甘以缓之也，而尤重在葱白。少阴为阴，天之寒气亦为阴，两阴相合而偏于下利，则与阳气隔绝不通，姜附之力，虽能益阳，不能使真阳之气必入于阴中，惟葱白味辛，能通阳气，令阴得阳而利可愈。盖大辛大热之药，原非吾身真阳，不过藉以益吾阳气，非有以通之，能令真阳和会，而何以有济之耶。(《伤寒论辨证广注·中寒脉证》)
周禹载：少阴下利，纯阴之象也，纯阴则必取纯阳之味以散邪而回阳，然有时阳不得回者，正以阴气窒塞，未有以通之也，故阴阳和而为泰，阴阳格而为否，真阳既虚，阴邪复深，姜附之性，虽能益阳，而不能使阳气必入于阴中，不入于阴中，阳何由复，阴何能去，故惟葱白味辛，可通于阴，使阴得达于阳，而利可除矣。(《伤寒论三注·少阴中篇》)
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王晋三：白通者，姜附性燥，肾之所苦，须借葱白之润，以通于肾，故名。若夫《金匮》云：“面赤者加葱白”，则是葱白通上焦之阳，下交于肾，附子启下焦之阳，上承于心，干姜温中土之阳，以通上下，上下交，水火济，则利自止矣。(绛雪园古方选注·温剂)
王旭高：少阴下利脉微，但用姜附扶阳止利，葱白通阳；不用甘草监制姜附者，欲其直达下焦，急温少阴之脏也。(《王旭高医书六种·退思集类方歌注·四逆汤类》)
《伤寒论方解》：日人山田氏认为，白通是人尿的别名，此方应加入人尿为主药。按方龙潭说：“童便能使阴与阳合，血气和平”，丹溪说：“人尿滋阴降火”。那末，加人尿配葱白以治头项痛、面赤、气逆诸证，其疗效当较胜。(《四逆汤类·白通汤》)
<点评> 本方以葱白伍姜附，主要取其温通阳气，使被格于上的阳气得以下达于阴。日人山田氏谓当有人尿，可供参考。汪、周之注均有发挥，王氏以三焦说明三物功能，颇有启迪作用。
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<临床应用>
⑴ 张仲景对本方的应用
1.治少阴阴盛于下，虚阳被格于上，见314、315条。
⑵ 后世医家对本方的应用
1.《肘后方》：白通汤，疗伤寒泄利不已，口渴，不得下食，虚而烦，方，即本方用葱白十四茎，干姜半两，更有甘草半两，炙。
2.《方极》：白通汤，治下利腹痛，厥而头痛者。
⑶ 现代应用
现代临床多用于阳虚阴盛之泻利、阳虚之高血压、雷诺氏病、眼科前房积脓(黄膜上冲)等病证。<1>
1.治阴盛阳虚之腹泻。朱氏曾用白通汤加味治疗阴盛阳虚之腹痛腹泻多例，均获较好疗效。如患者因腹痛腹泻5天，加重1天来诊。症见腹痛腹泻，大便清稀，日行10余次，伴畏寒，四肢厥冷，不思饮食。诊见面色浮红，神疲蜷卧，两目深陷，舌淡苔白，脉微细。诊为阴盛格阳证。治当破阴回阳，宣通上下。用白通汤加红参、砂仁、茯苓，水煎频服。服药1剂，面色浮红消退，他症减，但仍不思饮食。原方去葱白加炙甘草。连服2剂，腹痛除，食欲略振，他症续减。改服理中汤补脾健胃消食之品，连服4剂而愈。<2>
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2.治疗眼科疾病，陈达夫用白通汤加乌贼骨等治疗眼睛前房积脓(黄膜上冲)。<3>
3.治疗雷诺氏病(寒厥)，赵氏报道用白通汤治疗雷诺氏病。<4>
4.治阳虚头痛，刘氏用白通汤治愈二例阳虚头痛。<5>
另外，奚氏以白通汤加味治疗“证属阴竭阳脱，浮阳外越，心肾衰竭”之过敏性休克；<6>李氏用白通汤加味治疗“肝肾阳气俱虚，眩晕发厥；阴气下盛，虚阳上浮，致有戴阳证象”之妊娠厥逆；<7>
⑷ 医案选录
1.阳虚阴盛，虚阳外越证：王某，体质素弱，多服温补剂，渐强壮。次年3月24日晨，头晕，胸满，四肢逆冷，汗出，即延余诊，与四逆汤一剂，服后手足暖，汗收，能寝一时许，喜甚。不意甫醒辛苦如故，再服四逆汤稍顺。十时许，更辛苦，再服四逆汤(附子加重60克)，稍能睡，醒后辛苦异常。余曰病势剧烈，然非多服频服则药气过而寒气即发矣；遂改四逆为白通汤(附子用至90克)，入口如烘炉点雪，胸中之阴霾四散，暂安一时，乃嘱其用吴茱萸炒热，布包频频熨之，胸稍舒适，再拟白通原方加茱萸15克，频频服之，安然入睡，至三鼓未醒，余嘱勿扰，次晨往诊，已行动如常。后数日连续大剂四逆、白通，始复原。(黎庇留先生医案数则，广东医学·祖国医学版，1963，1：40)
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2.真寒假热，阴盛格阳证：杨某，男，31岁，1923年3月，病已廿日，始因微感风寒，身热头痛，连进某医方药十余剂，每剂皆以苦寒凉下并重加犀角、羚羊角、黄连等，愈进愈剧，犹不自反，殆至危在旦夕，始延吴(佩衡)诊视。斯时病者目赤，唇肿而焦，赤足露身，烦躁不眠，神昏谵语，身热似火，渴喜热汤水饮，小便短赤，大便数日未解，食物不进，脉浮虚欲散。此乃风寒误治之变证，外虽呈一派热象，是为假热，内则寒冷已极，是为真寒。设若确是阳证，内热熏蒸，应见大渴饮冷，岂有尚喜滚汤乎？况脉来虚浮欲散，是为元阳有将脱之兆，苦寒凉下，不可再服，惟有大剂回阳受纳，或可挽回生机。病象如此，甚为危笃，急宜破阴回阳，收敛浮越，拟白通汤加上肉桂主之。处方：附片60克(开水先煮透)，干姜60克，上肉桂10克(研末，泡水兑入)，葱白四茎。拟方之后，病家畏惧姜附，是晚无人主持，未敢煎服，次晨又急来延诊，吴仍执前方不变。并告以先用上肉桂泡水试服之，若能耐受，则照方煎服，舍此别无良法。病家乃以上肉桂水与之服，服后，旋即呕吐涎痰碗许，人事稍清，自云心中爽快，遂进上方。服一剂，病情有减，即出现恶寒肢冷之象，午后再诊，身热约退一二，已不作烦躁谵语之状，且得入寐片刻，仍以四逆汤加上肉桂主之。处方：附片100克(开水先煮透)，干姜36克，甘草12克，上肉桂10克(研末，泡水兑入)。服后身热退去四五，脉象稍有神，小便色赤而长，能略进稀粥。再剂则热退七八，大便始通，色黑而硬。……(录自《著明中医学家的学术经验》)
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<按语> 案一，大气积于胸中，大气不转则胸满；阴寒盛极，虚阳外越则汗出，头晕。此属寒入厥、少二阴之重证，故初服四逆汤而病不稍煞，后用白通汤加吴茱萸散厥少之阴寒，启一阳之生气，病始渐愈。此至重至绝之候，若见地不坚，稍缓则不能救矣。案二，其真寒假热阴盛格阳的辨证已如中所述，然而虽无面赤，但有目赤，亦是虚阳浮越之征。案中以上肉桂试服一法，实属经验之谈。当格阳之证消除后，现出阳虚阴盛之本象，治即从四逆汤增损，实属紧扣病机。至于姜附之用量，当因地而异，不可套用。
<现代研究>
白通汤复方的药理作用机制，目前尚未见报导，但对单味葱白的药理研究证明，葱白含挥发油，油中主要成分为蒜素。葱白挥发成分对白喉杆菌、结核杆菌、痢疾杆菌、葡萄球菌有抑制作用，此乃作用于细菌的酶系统所致。<1>
参考文献
⑴姚秀琴.伤寒论临床辨略.山东科学技术出版社，1995.9，424
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⑵朱不远.朱颜医案医话选(续).中医杂志，1980，2：14
⑶陈达夫.前房积脓(黄膜上冲)验案二例.成都中医学院附属医院资料汇编，1977，2：12
⑷赵林堂.中药白通汤治愈寒厥证的报告.哈尔滨中医，1960，2：22
⑸刘宇.治验二例，山东中医学院学报，1977，1：30
⑹奚风霖.休克验案四则.中医杂志，1987，7：21
⑺李筱圃.妇产科医案五则.云南中医学院学报，1979，2：40
<原文>
少阴病，下利，脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤脉暴出⑴者死，脉微续⑵者生。(315)
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白通加猪胆汁汤
葱白四茎 干姜一两 附子一枚，生，去皮，破八片 人尿五合 猪胆汁一杯。
右五味，以水三升，煮取一升，去滓，内胆汁、人尿，和令相得，分温再服。若无胆亦可用。
<词解>
⑴ 脉暴出：即脉象突然出现浮大躁动之象。
⑵ 微续：指脉搏渐渐而出。
<提要> 阴盛戴阳证服热药发生格拒的证治及预后。
<释义> 本条内容分三个部分，一是承上条继续讨论白通汤证的证治；二是讨论服白通后发生格拒的证治；三是讨论发生格拒的预后。
“少阴病，……与白通汤。”是承上条继续讨论白通汤证的证治。“下利，脉微”是补充出白通汤证的主证。脉微下利，证属少阴阴盛阳虚无疑，故当治以白通汤。
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“利不止，……白通加猪胆汁汤主之。”论述服白通后病势反而增剧的机理与治法。“少阴病，下利，脉微者，与白通汤。”阳虚阴盛之下利，与白通汤治疗，理应病情有减，今病情不见轻减反而增剧，不但下利不止，反而增见厥逆无脉、干呕烦等证，原因何在？根据仲景以“白通加猪胆汁汤主之”推测，此非药不对证，而是由于过盛之阴邪与阳药发生格拒所致，诚王太仆说：“甚大寒热，必能与违其性者争雄，异其气者相格也。”根据《素问·至真要大论》“甚者从之”的治疗原则，故仍主以白通汤，更加入咸寒苦降的猪胆汁、人尿以反佐，使热药不致于被阴寒之邪所格拒，从而达到破阴回阳的目的。
“服汤脉暴出者死，微续者生。”论服白通加猪胆汁汤后的的不同转归。阴寒之邪与阳药发生格拒，说明证情相当严重，并非一般的阳虚阴盛，所以即使采取了正确的治疗，其预后转归也未必尽如人意，必须严密观察药后的变化，以推测其预后。如药后“脉暴出”，则为虚阳完全发露于外，其预后多极坏，故曰“死”；如药后脉“微续”而现，为阳气渐复之象，其预后多较好，故曰“生”。
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<选注>
成无已：少阴病，下利，脉微，为寒极阴盛，与白通汤复阳散寒。服汤利不止，厥逆无脉，干呕烦者，寒气太甚，内为格拒，阳气逆乱也，与白通加猪胆汁汤以和之。《内经》曰：逆而从之，从而逆之。又曰：逆者正治，从者反治，此之谓也。服汤脉暴出者，正气因发泄而脱也，故死；脉微续者，阳气渐复也，故生。(《注解伤寒论·辨少阴病脉证并治》
尤在泾：脉暴出者，无根之阳，发露不遗，故死；脉微续者，被抑之阳，来复有渐，故生。(《伤寒贯珠集·少阴篇》)
钱天来：下利而脉微，足见阳气愈微，故与白通汤以恢复真阳，消除寒气，不谓服汤之后，利仍不止，反见四肢厥逆而无脉，阴邪上逆而干呕，虚阳受迫而作烦闷者，此非药之误也，以阴寒太盛，热药不得骤入，阴邪纵肆猖獗，扦格而不入耳，故用《素问·至真要大论》中热因寒用之法，从而逆之，反佐以取之，所谓寒热温凉，反从其病之义也。故用咸寒下走之人尿，苦寒滑下之猪胆，以反从其阴寒之性，导姜附之辛热下行，为反佐入门之导引，王启玄所谓下嗌之后，冷体既消，热性便发，使其气相从，而无格拒之患也。服汤后，其脉忽暴出者，是将绝之阳，得热药之助，勉强回焰，一照而熄，故死；若服汤而其脉微续渐出者，为阳气复回，故为生也。(《伤寒溯源集·少阴篇》)
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徐灵胎：暴出乃药力所迫，药力尽则气仍绝，微续乃正气自复，故可生也。前云其脉即出者愈，此云暴出者死，盖暴出与即出不同，暴出，一时出尽，即出，言服药后，少顷即徐徐微续也，须善会之。(《伤寒论类方·四逆汤类》)
《医宗金鉴》：此承上条详申其脉，以明病进之义也。少阴病下利脉微者，与白通汤，下利当止。今利不止，而转见厥逆无脉，更增干呕而烦者，此阴寒盛极，格阳欲脱之候也。若专以热药治寒，寒既甚，必反格拒而不入，故于前方中加人尿、猪胆之阴，以引阳药入阴。经曰：逆者从之，此之谓也。无脉者，言诊之而欲绝也。服汤后，更诊其脉，若暴出者，如烛尽焰高，故主死；若其脉徐徐微续而出，则是真阳渐回，故可生也。故上条所以才见下利，即用白通以治于未形，诚善法也。(《订正仲景全书·伤寒论注·辨少阴病脉证并治》)
章虚谷：下利脉微，与白通汤温脉升阳，而利不止，反厥逆无脉者，中气已败，阴阳格拒，故脉道不通，又干呕而烦，加猪胆汁、童便，反佐苦寒引阳药入阴，以交通阴阳之气，盖胆汁属少阳，童便入少阴，而少阳、少阴皆为枢，运其枢，使表里阴阳之气旋转从和，而制方之妙有如此。(《伤寒论本旨·少阴篇》)
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刘渡舟：服白通汤后，非但不效，反而病情加重，出现了“利不止，厥逆，无脉，干呕，烦”等证。这种证候的出现说明了两个问题，一是阴寒太盛，对大热之品拒而不受，并且更加激发寒邪，使病情加重。二是下利之后，不仅阳气受伤，而且阴液也耗损，白通汤只能温经回阳而不能滋阴，阴液不复则脉不出；阴不敛阳，虚热浮于上，故见干呕而烦。由于上述两个原因，治疗上当依《素问·至真要大论》“逆而从之，从而逆之”，“逆者正治，从者反治”的道理，变正治法为从治法。在白通汤基础上加猪胆汁、人尿，用苦咸寒反佐，使同气相求，引阳药直入阴分，既扶阳又育阴。……本证已发展到阴液下脱不能相继，虚阳上扰而被格拒的阶段。若服药后暴然出现脉大的，是元气欲脱的征象，预后凶险，故曰“服汤脉暴出者死”。若服药后脉由沉伏不出而渐渐来复，是寒邪渐退，真阳已回，正气渐复，疾病向愈的好征兆，故曰“微续者生”。(《伤寒论讲解·辨少阴病脉证并治第十一》)
陈亦人：……如果服白通汤下利不止，更增加厥逆无脉，干呕心烦，乃是阴邪与阳药发生格拒，又当于破阴回阳方中佐入咸寒苦降的猪胆汁、人尿，即白通加猪胆汁汤。阴证服阳药为什么会发生格拒？因为阴邪太甚的缘故。王太仆说：“甚大寒热，必能与违性者争雄”，所以必须于白通汤中加入咸寒苦降的胆、尿作为反佐，即《内经》所谓“甚者从之”之意。若无猪胆汁，单用人尿亦可。服白通汤后格拒的脉证，的确十分严重，是否能有治疗余地，“心烦”与否？是一个很值得注意的问题，因为烦是自觉证，知正气未亡，神气尚存。假使不烦但躁，为神气已亡，则无法挽救。厥逆无脉，服白通加猪胆汁汤后无脉转为有脉，自然是好事，但是必须注意脉出的情况，如果脉象突然显露，急疾搏指，乃阴液枯竭，孤阳无所依附的反常现象，预后极其危恶。只有脉象逐渐恢复，才是阴液未竭，阳气渐复的佳兆。(《伤寒论求是·少阴病篇》)
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程昭寰：……原服白通汤无效，在下利脉微的基础上，反而出现“利不止，厥逆无脉干呕烦”之证。仅于白通汤中加入人尿、猪胆汁，为什么就可使一部分患者脉“微续”而得生呢？王太仆和成无已作了答复。王太仆说：“热与寒背，寒与热违，微小之热为寒所折，微小之冷为热所消。大寒大热，必能与违性者争，与异气中格，是以圣人反其佐以同其气令声应气求也。”成无已说：“内经云：若调寒热之道，冷热必行，则热物冷服，下嗌之后，冷体既消，热性便发，由是病气随愈，呕哕皆除。情且不违而致益，此和人尿猪胆汁咸苦寒物于白通汤热剂中，要其气相从，则可去格拒之寒。”两家意见，反复说明本法的运用是遵《内经》“逆而从之”，“逆者正治，从者反治”的原则，变正治为从治之法。因为阴寒太盛，往往对大热之药拒而不受，若佐入苦咸寒之品顺从疾病阴寒之性，就可以使不致格拒不纳，这就是白通汤加猪胆汁人尿之理论依据。再从猪胆汁、人尿的药理作用来看，猪胆汁苦寒，从阴引阳气上升；人尿(以童便为佳)咸寒，导阴气以下接。使阴盛格阳之证..., 百拇医药